【醫(yī)述】腎內(nèi)科李曉東：我沒有被打還收到了一面錦旗……

【講述人：蘇州科技城醫(yī)院腎內(nèi)科主任 李曉東】

記錄生死，感悟生命，醫(yī)述，請聽我講述。我是蘇州科技城醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生李曉東。

作為一名工作20多年的內(nèi)科醫(yī)生，工作中經(jīng)常遇到一些疑難或危重患者，由于不能很快確診或者出現(xiàn)病情進展，患者家屬往往很著急，甚至出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張。1年前我就遇見這樣一位患者，男性，33歲，主因惡心、嘔吐10天就診，曾在外院診斷為慢性腎衰竭急性加重，來我院急診時查血肌酐580umol/L，心衰標(biāo)記物大于35000ng/L。同時合并嚴(yán)重的高血壓，血壓仍很難控制。伴有高血壓性心臟病、心肌缺血、心衰、肺炎、貧血、血小板減少。立位腹平片提示腸梗阻，患者大便顏色黑，不除外消化道出血?？梢哉f這個患者病情很重，應(yīng)該住重癥監(jiān)護病房（ICU），但患者家屬堅決反對住ICU，說進了ICU就出不來了，又說家里經(jīng)濟非常困難，實在承受不了ICU高昂的治療費用。當(dāng)時我心一軟，就把他收進了腎內(nèi)科病房。住院后家屬悄悄告訴我說患者以前有過吸毒史，近期曾服用大量曲馬多和甘草片以緩解戒斷癥狀。來探視的很多人是全身紋身的年輕人，說話比較粗魯，當(dāng)時值班的年輕醫(yī)生壓力比較大，認為存在比較大的安全隱患。入院后給予禁食水，胃腸減壓，抗感染、抑制胃酸、降壓等治療，腸梗阻癥狀緩解，心衰癥狀好轉(zhuǎn)?？诜醣降仄娇蒯屍?、倍他樂克、特拉唑嗪3種降壓藥，并聯(lián)合靜脈泵人大劑量硝普鈉+烏拉地爾血壓仍控制不佳，血肌酐逐漸升高，眼看面臨透析的風(fēng)險，治療陷入困境。

一般來說，慢性腎衰竭的患者，尤其是血肌酐大于264umol/L的患者是禁止應(yīng)用ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)或ARB（血管緊張素受體拮抗劑）的，因為這類藥物容易導(dǎo)致血肌酐迅速升高或出現(xiàn)高鉀血癥，甚至有猝死的風(fēng)險。但惡性高血壓腎損害是個例外，在嚴(yán)密監(jiān)測下可以使用，能夠有效控制血壓、保護腎功能。我認為該患者可以診斷惡性高血壓，查眼底提示惡性高血壓眼底改變，血肌酐逐漸升高，患者雙腎體積沒有明顯萎縮，支持高血壓腎損害的診斷。我決定加用ACEI或ARB以控制血壓。但這個時候很多醫(yī)生說我瘋了，膽子太大了，一旦加上這種藥有可能血肌酐迅速升高、甚至合并嚴(yán)重高鉀血癥，需要緊急透析治療，否則患者有心跳驟停的風(fēng)險。大家提醒我說家屬是不好惹的，弄不好會被患者的那些社會上的朋友毒打一頓，后果不堪設(shè)想。但是如果不加藥，硝普鈉持續(xù)泵入已經(jīng)接近72小時，按規(guī)定必須停藥，停用硝普鈉就會面臨心衰加重、出現(xiàn)急性肺水腫、甚至腦出血的風(fēng)險。當(dāng)時很是糾結(jié)，我找到患者的父親詳細解釋了目前的病情及治療的風(fēng)險，父親表示家里沒有錢，贊成我的治療方案，同意加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑試一試、闖一闖，如果病情加重，同意接受透析治療。得到了家屬的信任和認可，當(dāng)天我就加上了卡托普利12.5mg（半片） 2/日，患者血壓很快降下來，順利停用了硝普鈉和烏拉地爾，停了心電血壓監(jiān)護，患者家屬非常高興。1周后復(fù)查血肌酐下降到470umol/L，比入院時血肌酐580umol/L還低很多，遠離了透析的風(fēng)險，患者和家屬高高興興出院了。我不但沒有被打，還收到了一面錦旗。

從這個病人的事件上，我深深地體會到，只要我們的治療方案是正確的，雖然有一定的風(fēng)險，與患者家屬充分溝通，家屬往往愿意配合治療。只有我們與患者家屬共同承擔(dān)風(fēng)險，承擔(dān)責(zé)任，才會取得最好的治療效果。

記錄生死，感悟生命，醫(yī)述，感謝你聽我講述，我是蘇州科技城醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生李曉東。（李曉東）